真正让我无比担忧的恰恰是消融的创伤小、可重复性，因为肺结节人群基数过大，检查发现肺结节能达上亿甚至数亿人！
在肺结节大量检出的近些年以来，发展最为迅猛是胸外科，病区扩张、人员扩招、设备添置、手术量攀升。其实也带动肺癌的靶向治疗、基因检测、免疫治疗、新辅助治疗等不同治疗方法的发展。其中更受大力吹捧的肺结节消融绝对也算一份。许多的科普中都着重强调“一根针根治肿瘤、一天即可出院、局部麻醉做完即可走、无疤微创一身轻松等”。但其实随访肺结节多发慢慢的变多，“外科医生的一把刀、介入医生的一根针、放疗医生的一束光”都没办法做到解决所有病灶并对病人最有利，肯定是多学科综合评估考虑，综合运用不同的局部治疗措施才能得到更优秀的治疗效果，兼顾机体微创以及长期效果。
这位结友从他贴出的图像来看，消融前桔色箭头所指处的结节，密度淡，大概略大于5毫米，边界较清，中间伴空泡征，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，当然具体病理性质未知；消融后桔色箭头所指处似乎仍有小结节，也是边界较清，中间有小空泡征的，其旁边片状的是消融后的疤痕。两者也不相连。以我的看片水平，我觉得没法除外病灶仍在，或仍部分在。如果有介入科或影像科的大咖们也可留言，说明此异常影像是消融后的正常表现，抑或病灶确实消失了以及这是什么？
消融的老师是我非常敬重的教授，多次想有机会去学习的。我也并不反对消融，但我一直反对过度神化消融或过度推广消融，我一直认为手术、消融与立体定向放疗，甚至粒子植入都是很好的肿瘤局部治疗方法，关键是如何把握适应证，如何多学科共同决策，并与患者充分沟通，如实表明不同治疗方法的利弊以及如何综合运用不同治疗措施，以达到微创与效果的有机统一。
个人科研水平极菜，根本不会。但多年来注意临床实践，并积极思考回顾与总结，也遇到过一些不同的病例，在此希望以有限的经验，结合相关指南或共识再来谈谈消融方面的感想。
1、《2022年版国家卫健委肺癌诊疗指南》中关于早期肺癌治疗中放疗适应证的表述：
可见1期非小细胞肺癌当拒绝手术或不适合手术时，是推荐立体定向放疗（SBRT）的。
2、《中华医学会2023年版肺癌诊疗指南》关于不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌推荐治疗建议：
也是首选SBRT，且是1类推荐证据。最主要的适应证就是：1、不能耐受手术；2、拒绝手术。相对适应证包括同时性多原发NSCLC。
1、《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》消融适应证是什么？
由山东第一医科大学第一附属医院叶欣教授等发表的《2021年版热消融治疗肺部亚实性结节专家共识》指出：热消融作为局部治疗的有效方法之一，可完全通过热生物学效应治疗GGN，还可以实现治愈性消融。治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果。
③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；
⑦重度焦虑，经心理或药物医治无法缓解。上述患者需经活检病理证实为AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。
①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；
②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；
对于上述3种患者建议：首先多学科会诊（MDT）共同讨论做出诊疗意见。如果意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照意见执行。
其实我们看适应证的表述，早期肺癌适合消融的主要就是两点：一是不能耐受手术的；二是坚决拒绝手术的。其中拒绝手术又拒绝活检的可多学科讨论后与患方充分沟通后选择消融治疗。
《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)》中指出冷冻消融的适应证包括：
(3)体内存在金属植入物，或病灶邻近神经、大血管等重要脏器，无法安全实施射频、微波等消融治疗；
(4)因病灶位置或肺功能储备等无法实施外科切除，或外科切除术后部分会出现新发或复发病灶；
小结：其实可以概括为：不大于3厘米不多于5个病灶的，无法耐受手术的病人。甚至在这个共识中，把射频消融与微波消融是放在冷冻之前的（邻近重要结构无法实施射频、微波等消融的，冷冻可以）。
是目前治疗实体瘤最为广泛的消融技术，也是应用于肺部肿瘤最早，经验最丰富的消融治疗方法。近年来，RFA用来医治不能耐受或拒绝手术的Ⅰ期肺癌的报道慢慢的变多，结果提示其无复发生存或总生存与手术或SBRT相当。2013年美国胸科医师学会（ACCP）推荐RFA用于3 cm且不适合手术的外周型Ⅰ期非小细胞肺癌。
是将微波消融针穿刺到靶组织内产生微波能量，使肿瘤细胞凝固坏死。MWA其消融范围较RFA大，而且所需的消融时间更短，耐受性更好。
是通过高压氩气使组织迅速降温至–140℃，再通过氦气使组织升温到20℃～40℃，气温变化使得靶组织蛋白质变性、细胞裂解、组织缺血坏死等。AHC能够达到与MWA相当的消融范围，而且具有更加好的保留细胞结构、对周围组织损伤小、操作的流程中可清晰观察到消融边界等优点，其主要的缺点是操作时间相对较长。同RFA及MWA一样，AHC也推荐用于3 cm以内病灶的消融治疗。Zemlyak等的研究则对比了亚肺叶切除、RFA及AHC治疗早期肺癌的疗效，结果显示亚叶肺切除与AHC的3年肿瘤特异性生存率分别是90.6%和90.2%。以上研究提示经皮AHC治疗早期肺癌的局部复发率低，总生存率与亚肺叶切除相当。
小结：以上的简介中，我们得知，对于3厘米以内的病灶，消融能取得与亚肺叶切除或SBRT相当的治疗效果。但对于可否替代手术或SBRT来讲，文章也指出相关临床研究的随访时间相对较短，病例数较少，尚缺乏大样本、前瞻性临床研究的数据。
所以结合消融的原理、指南或共识的表述，我们对消融的理解应当是：不能耐受手术或坚决不愿手术的，大小不超过3厘米，单次病灶数不超过5个的肺结节病人可优先考虑选择消融，但长期预后是否等同于手术或SBRT缺乏相应前瞻性研究数据。
3、肺内多发结节尽量一元论来考虑。比如同一个机体同样的内环境，如果多发病灶有的是较为典型恶性，则另外不太典型的也很可能恶性；而有的肯定是炎性，那么其他模棱两可的也可能是炎性。再来看这几处结节：黄色圈起来的密度较低，轮廓较清，有微小的血管穿行的样子，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；桔色圈起来的密度略高，叶间裂有轻微牵拉，轮廓较清，考虑微浸润性腺癌可能性大；紫红色圈起来的略显散，但整体轮廓也还清，内部有少许点状偏实性成分，也是恶性范畴可能性大，原位癌或微浸润可能性大点；红色圈起来的左下叶结节位置不好，切除基本要肺叶，轮廓与瘤肺边界清，密度整体显高，但没到完全实性，病灶缺乏收缩力，也无显著膨胀感，微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁加腺泡型可能性大，近期不至于已经存在转移；蓝色圈起来的密度感觉比左下的还高、边界无另外的病灶清，但也是随访无好转吸收，加上一元论，所以我认为也要考虑恶性的。位置也挺尴尬，也要基底段切除或多段联合切除才行。总体上：都考虑恶性范畴，但目前风险很大，不得不必要手术了的没有（如果孤立性的，则蓝、红、桔色或紫红的也都可优先考虑切了的）。个人想法是先4个月左右复查，待有哪个病灶风险增大了，必得手术了，再考虑。右上和右中的都可争取楔形切除（紫红的需看术中情况）；左下基本倾向肺叶切除，右下的考虑可否消融或SBRT先控制一下，后续再有进展，再做打算。意见供参考！结友在北京找了专家，专家意见如下：
专家意见是：右下叶切除（病灶C）+右中叶楔形（病灶D）+右上叶后段楔形（病灶A）+右上叶前段（病灶B）；左下二期消融。
1、如果右下切肺叶、左下切肺叶，还加上右上叶前段切除，再加上上叶后段以及右中叶楔形切除，这样肺功能影响比较大，生活品质影响较大，而且以后再长第6处或第7处等的概率是大的，否则为什么长了5处呢？所以追求全部手术切除不现实，也不合适。
2、若右下叶与左下叶必选一叶保留，采取消融或SBRT治疗，对肺功能维护肯定更好点。而左下病灶E位置较右下病灶C更加靠肺门部，我想消融会不会更容易损伤到支气管，从而出现相应的风险或并发症？也就是说我认为右下的位置更容易消融点。若选择立体定向放疗大概两边都可以的。当然北京专家说左侧能消融，那总应该能的，但治疗前仍要考虑并问清楚风险与并发症的情况。
3、如果先处理右侧，而且左下决定立体定向放疗或消融。那么右侧的手术，考虑右下叶切除或术前三维重建后联合肺段切除或基底段切除，再加上上叶后段、中叶以及上叶前段的楔形切除，这也能的。
4、个人仍倾向右下叶SBRT或消融暂时控制一下，其他病灶看发展状况决定来考虑处理左下还是右侧，左下考虑肺叶切除。右侧其他病灶到时候真有进展并有更大风险了争取均楔形切除。右下如果干预处理过，则视当右侧其他病灶需要干预时它的届时情况来决定是不是同样要进一步切除或再一次其他局部治疗（原消融后可再SBRT，原SBRT后也可考虑再消融）。
5、其实没法说怎样的方案最优，我的总体思想是多原发早期肺癌，多有一定风险，能熬再熬一下，看看谁冒头打谁。当外科干预还没下决心进行，而右下这种又有较大风险的，先通过SBRT或消融局部控制一下起再以观后效，也是可选项。
2、2016年7月在某医科大学附一院作右肺下叶切除和右肺上叶楔形切除；术后病理检测为：（右上肺、右下肺）浸润性腺癌，以腺泡状生长方式为主型。
4、2020年5月查PET-CT后示左上叶软组织结节，代谢增高；左肺上叶磨玻璃结节，代谢无明显增高，均考虑肺癌；左下叶亚实性结节，考虑恶性肿瘤可能性大。遂于2020年10月在上海某医院对左肺上叶病灶进行了微波热消融术。术后病理检测未检测到恶性肿瘤成份。
经2016年至2022年先后近一年的中药调理，2023年5月复查病情稳定，患者精神情况较好。
病灶5：左下叶磨玻璃结节，有分叶征，有血管穿行，实性成分只是点状，考虑是浸润性腺癌贴壁为主型，或微浸润性腺癌也可能。位置不错，能楔形切除。
病灶6：左上叶混合磨玻璃结节，有分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征、整体轮廓清，内部密度杂乱，是非常典型的浸润性腺癌影像表现，实性成分较病灶4占比略高。但整体上看还不算大。
病灶7：右下叶淡磨玻璃结节，密度非常低，轮廓较清。肺泡上皮增生可能性大；灶8：左上叶磨玻璃结节，有中间小空泡征，轮廓较清，原位癌或微浸润性腺癌可能性大。
2016年12月，针对左侧病灶，就诊于另一医院，进行了立体定向放疗。应该是针对的是病灶5与病灶6都是SBRT。我们现在来想，当时右侧即使做了下叶的肺叶切除加上叶楔形切除，但年纪7年前才63岁，左侧可否能耐受上叶与下叶的楔形切除？我考虑是能够的，如果是完整切掉了，后面就不需要担心病灶复发的事情，再关注的只是其他当时非常小或非常淡的风险很低的这些病灶。而做了SBRT后，我们如何来评估病灶有没有完全控制灭活？增强CT行否？PET-CT可靠否？从影像上那是根本看不出来的，只有此区域再次增大成团块状，才能从CT影像上来判断大概是复发了。之所以能手术不首先选择消融或SBRT，就是因为后续判断困难，心中无比担忧又无法明确！但手术切了是心安的，必里面没有了。
PET的报告提示左侧病灶考虑恶性，左上软组织结节代谢是高的，长径3厘米。那么是哪处呢？下面是CT影像，我们挑有意义的，其他没临床意义的不管：
蓝色圈起来的较大，应该是原病灶5的地方经过SBRT后的区域；红色圈起来的是PET所说的代谢不高的长径1.6厘米的病灶（以下可称病灶11），但此结节轮廓清，有血管进入与穿行，也是肿瘤性质的，微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型可能性大。
上图是原病灶6的地方，也是予以SBRT后的区域。近4年了，仍一大团块，到底肿瘤成分还有没有呢？我也不知道该问谁。但看PET的图像来说，应该是指此处有问题：
治疗方案：2020年10月到上海某医院做了消融治疗。结友没提供当时的出院记录，不知道是消融的PET高代谢这处，还是磨玻璃伴血管进入的这处，抑或两处均消了不得而知。
蓝色圈起来的是原病灶5与病灶6的地方，绿色圈起来的两者好像连上了，但原磨玻璃伴血管征的病灶见不到了。是当时消融处理掉了，还是消融病灶6的时候被形成的疤痕组织掩盖了？我看病灶6在消融前后也没有显著改变，不管大小或形态。有没有肿瘤成分更是无法知晓，当然应该不至于有活性高的、恶性程度大的肿瘤成分，因为一是治疗前是混合磨玻璃密度而不是实性的；二是从2020年10月消融后到2022年5月复查的此区域没有明显膨大进展。
上图也显示两处SBRT灶，或病灶6消融后的样子，绿色圈起来的不了解是否是病灶11消融后形成的疤痕。
上图示原病灶5与病灶6所在的区域。病灶5处感觉边缘有点鼓鼓的，似见浅分叶，会不会有问题？
原病灶5的地方，总感觉有点膨胀感，边缘有少许磨玻璃成分，也有毛刺征似的。
病灶5的地方靠纵隔侧有分叶征；病灶6的地方显得有一点大，边缘长毛刺与短毛刺都有。
紫色箭头示有短毛刺，绿色箭头示有磨玻璃密度影，到底是纤维增生还是肿瘤成分不得而知。
接受消融与SBRT的原病灶5与病灶6所在的地方仍呈现的是软组织影，是否有活性不知道，不能凭目前资料判断有无复发，建议复查PET-CT看有无代谢增高可能有一定意义。左上磨玻璃结节在消融之后的片子上都已经看不出来，此处现在也是白茫茫一片的，是同期消融了，还是消融的疤痕掩盖了未知，现在纠结也没有用。其他病灶均风险低，能随访，近期不需要处理干预。总体想法是：择期再复查下PET-CT，如果有高代谢则相对要警惕些，必要时穿刺活检，或谨慎随访对比；如果代谢不高，则半年宜随访复查。意见供参考！
现病史：患者体检发现肺结节，2022年9月第一次CT查出，2023年6月第二次CT没有变化，为求进一步治疗特来就诊。
希望获得的帮助：请叶医生看下几个结节大概是什么性质，在什么阶段？是否要立即做手术切掉？本在备孕阶段，已暂停。这种情况切掉了，身体还能备孕吗？需要多久才能再考虑备孕？当地医院确定其中最大一个可能是恶性。
病灶1中间小空泡征出现，靠内侧边缘有实性成分；靠前侧有磨玻璃成分，表面不平。
病灶2也是磨玻璃密度，显得有一点散，靠内侧边缘有偏实性成分在。胸膜略有牵拉。血管穿行以及灶内密度不均，显得杂乱。
病灶均考虑恶性，且不是很纯，不能长时间不随访，若要备孕，加上怀孕期间不复查存在比较大风险。两处位置均靠肺外周部位，建议尽早定位后楔形切除（2处），术后可放心备孕，待生了小孩后再体检复查胸部CT即可。至少消融是否考虑，按目前肺癌诊疗指南，能手术的是不建议消融的。若坚决拒绝手术或心肺功能吃不消手术的，可优先考虑通过消融治疗，或至少局部达到一段时间的控制（是否能等同于手术切除，目前证据仍不足）。
病友是2019年7月因痰血检查发现左上叶与右下叶均为鳞癌的，但当时坚决不同意放疗。
左上叶与右下叶双原发肺鳞癌，肺功能不能耐受两侧同期或分期肺叶切除，患方坚决不同意放疗，但十分积极要求手术，哪怕分期均做肺叶切除影响日常生活也有强烈的手术意愿。
最后的意见是先做右下叶病灶的冷冻消融，待身体情况允许后尽快行左上叶切除加淋巴结清扫术。伺机再评估右侧有无以后再切肺叶的可行性（延长间隔，看肺功能代偿情况）。
以上诸图显示了当时冷冻消融的情景。可见消融针位置非常好，在肿瘤的中央，冰球覆盖范围理想，应该效果良好的。
随访期间曾评估肺功能，均考虑无法再耐受右下叶切除手术。所以就选择保守治疗。定期复查时，到了2021年6月时发现右侧病灶较前明显有进展，范围扩大。这时候，我们再与病友家属沟通，再次建议SBRT治疗，因为全身他处检查没有一点转移，只是右侧原来消融过病灶开始进展。化疗与免疫又已经用过，免疫治疗还在维持中，所以肯定要考虑针对右侧病灶的局部控制措施。好在这次病友与其家属同意放疗（其实考虑原因是病友经过这么长时间的手术、化疗以及免疫治疗，其实自己心中也有数，是得了肺癌的，只是大家都不说破。在没有很好的方法耐受手术，且消融又曾用过的情况下，SBRT显然是最好的选择）。
上图是SBRT前与之后4个月、8个月和12个月时的肺窗病灶形态，感觉持续好转。
对于不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌以及实性成分占比小于50%的早期肺癌中，淋巴结转移率很低，局部治疗的效果消融并不会比手术切除差，至少许多文献是这样报道的，而且消融不需要全麻、恢复快、风险相对小、费用较手术低、可重复进行。事实上，在我看来，随着肺多发结节是多原发早期肺癌的慢慢的变多，想以一刀走天下肯定是不行的，因为外科医生无法切除所有肺部病灶。想以消融一针走遍天下或者放疗科医生一束光走天下大概也都不太可能，因为混合磨玻璃或实性结节就存在转移风险，部分需要更加多标本送基因检测、免疫组化等检查提供更多信息。况且专家共识也说应该3厘米以下的，病灶不多于5个的。最主要是目前国内指南不管哪个部门出的，手术都是早期肺癌优先推荐的治疗方法。消融大多数都用在不能耐受手术或拒绝手术的患者中。所以日后的肺多发结节治疗必将是“外科+消融+SBRT”等多种局部治疗方法杂交（包括同时或序贯）进行。
真正让我无比担忧的恰恰是消融的创伤小、可重复性，因为肺结节人群基数过大，检查发现肺结节能达上亿甚至数亿人！当消融这种技术的指征把握不严格时，3厘米以下的消、2厘米以下的消、1厘米以下的也消、0.5厘米甚至0.3厘米的也消，混合磨玻璃的消、纯磨的消、淡或者极淡的磨玻璃结节也消！那将是灾难性的！你能想象得出来数以千万计的肺结节，以每例2-3万元医疗费用都进行消融将是怎样的场景。这绝不是危言耸听，曾经发生在甲状腺结节手术上的，以及发生在乳腺结节微创旋切上的都会在肺结节上再来一遍，而且只会更加疯狂。因为肺结节不分男女、多发很多、大家对肺癌很怕。过于积极推广消融，极可能会被资本、厂家绑架，从而进行不必要的过早干预处理。
我们要搞明白的是：医疗是为了与疾病斗争去消灭体内所有的异常病灶，还是只需处理对机体有影响、有危害的病患从更健康更长寿。肺结节、乳腺结节、甲状腺结节、胃肠息肉、关节老化、功能退化很多时候可能是正常的生理现象，消灭所有结节大概并不必要。关注比干预更重要！
消融应该是个非常好的局部治疗方法，但更关键的在于指征的把握！如果放任，真可比洪水猛兽！
1、考虑肺癌早期，相关检查无转移，但患者坚决拒绝手术，也不愿意SBRT；
2、全身或肺部情况不能耐受或再耐受手术，但病灶有较大风险，不能再随访观察的；
3、孤立性肺磨玻璃结节，实性成分占比较少，但又存在一定风险（如血管异常增粗进入、随访密度增高），同时位置尴尬，手术要切肺叶，而且年纪轻（以后再检出新的结节概率高），消融作为暂时控制手段，为以后仍进展时切叶争取时间。
特别要提出的是：绝对不可以无限制扩大消融的适应证，用于惰性几无风险的亚厘米纯磨玻璃结节。
